Le sujet a été à l’ordre du jour de la campagne présidentielle et le président de la République Nicolas Sarkozy en a fait l’un de ses chevaux de bataille : lutter contre la fraude aux prestations sociales. Aujourd’hui, les Caisses primaires du Haut-Rhin et du Bas-Rhin ont publié leurs chiffres : la fraude détectée en Alsace représente un montant de 2,3 millions d’euros qui n’auraient pas dû être payés. Comme ces deux caisses versent chaque année respectivement 1,6 et 2,3 milliards d’euros de prestations, la fraude détectée représente moins de 0,1% en valeur.
Là ne réside donc pas la solution aux problèmes déficitaires de l’assurance maladie. D’autant que, sur ces 2,3 millions de préjudice, la part des assurés n’est que de 21% (493 000€), tout le reste provient de malversations des professionnels de santé et des établissements de soins !
La fusion des caisses a désorganisé la lutte anti-fraude
Néanmoins, le détournement d’un euro de l’assurance maladie est insupportable, comme le rappelle Joseph Lasson, directeur de la caisse primaire du Bas-Rhin:
« Nous avons un devoir moral, nous sommes en face de situations qu’on ne peut pas laisser prospérer. Nous avons fusionné nos caisses en 2010, ce qui a occasionné une désorganisation dans la lutte contre la fraude. Mais désormais, nous sommes de retour et avec des équipes dédiées à cette lutte. Nous sommes aussi devenus beaucoup plus efficaces depuis que nous croisons les fichiers avec les autres caisses (allocations familiales, Urssaf…) et que nous ciblons nos contrôles. Sur les arrêts de travail par exemple, notre taux de découverte d’arrêts non justifiés est passé de 5 à 25%. »
Le chiffre le plus inquiétant est sans doute l’augmentation de cette fraude détectée : le montant passe de 1,6 million d’euros en 2010 à déjà 1,2 million pour 2012… Si l’année se termine sur cette lancée, la fraude aura atteint au moins 3,6 millions d’euros. Autre tendance inquiétante, la nonchalance avec laquelle des professionnels de santé dépensent l’argent de la collectivité, selon Joseph Lasson :
« Il y a une tendance chez certains médecins spécialistes, des dentistes et des radiologues notamment, à raisonner en partant du chiffre d’affaires de leur cabinet. Ils s’arrangent avec la législation et la nomenclature pour gonfler leur revenu par patient rencontré. On ne peut pas les suivre sur cette voie. Donc on surveille de près l’activité de certains cabinets mais la traque est très difficile car il faut prouver qu’il y a préjudice pour l’assurance maladie, et pas seulement un volonté de trop bien faire. On doit sans cesse arbitrer entre la fraude et la faute. »
En 2011, six dossiers de médecins spécialistes ont été transférés au conseil de l’ordre et les caisses ont détecté 29 cas de médecins généralistes en situation de fraude ou d’abus.
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